Zdravstveno osiguranje: plaćanje za postojeće uvjete

Riječi "postojeće stanje" i "eksperimentalni postupak" često su loša vijest za pacijente u SAD-u Jer, u mnogim okolnostima, pružatelji zdravstvenog osiguranja često nisu dužni pokriti povezane troškove. Ovaj članak pomaže objasniti terminologiju koja će vam pomoći da izbjegnete izazove koji mogu nastati kada zdravstvene potrebe nisu pokrivene zdravstvenim osiguranjem.

Definiranje postojećeg stanja

Prethodno stanje je zdravstvena bolest, ozljeda ili drugo stanje koje je postojalo prije datuma kada se pacijent potpisao kod davatelja zdravstvenog osiguranja. Većina osiguravajućih društava koristi jednu od dvije definicije za identificiranje takvih uvjeta. Prema definiciji "objektivne norme", prethodno stanje je ono za što je pacijent već primio medicinski savjet ili liječenje prije upisa u novi plan zdravstvenog osiguranja. Pod širom definicijom "razborite osobe", prethodno stanje je ono za šta su prisutni simptomi i razborita osoba bi tražila liječenje. Već postojeća stanja mogu uključivati ​​ozbiljne bolesti, poput raka; manje ozbiljni uvjeti, poput slomljene noge; pa čak i lijekove na recept. Značajno je da je trudnoća prethodno stanje koje će biti pokriveno bez obzira na prethodno liječenje.

Iako je definicije prilično lako razumjeti kad znate koja će se primijeniti na vaše okolnosti, ona se postaje složenija nakon što uvrstite u obzir dodatna pravila koja se odnose na pokrivenost. Kretanje kroz birokraciju započinje razumijevanjem Zakona o prenosivosti i odgovornosti zdravstvenog osiguranja (HIPAA), koji pruža ograničenu zaštitu potrošača koji su uključeni u planove grupnog zdravstvenog osiguranja u pogledu zdravstvenog osiguranja i postojećih uvjeta.

Razmotrite sljedeća tri scenarija.

Scenarij 1: Promjena poslova
Prva uključuje promjenu posla. Ako ste bili obuhvaćeni planom zdravstvenog osiguranja vašeg prethodnog poslodavca i preuzeli posao kod novog poslodavca, vaš novi plan zdravstvenog osiguranja poslodavca može nametnuti šestomjesečno razdoblje "povratka unatrag". Za to vrijeme morate imati "vjerodostojno pokriće" bez odmora koji su dulji od 63 dana kako biste odmah mogli tretirati prethodno postojeće stanje. Pokriveno pokriće uključuje grupne planove zdravstvenog osiguranja, privatno zdravstveno osiguranje i pokriće COBRA; može također uključivati ​​Medicare ili Medicaid.

Izračuni vjerodostojne pokrivenosti koriste se za utvrđivanje hoće li biti dostupno trenutno liječenje postojećih stanja i koliko dugo pacijenti moraju čekati ako odmah ne ispunjavaju uvjete. Ako ste, na primjer, radili za svog prethodnog poslodavca 15 mjeseci i neprekidno ste radili o zdravstvenom stanju, a zatim se odmah premjestili kod novog poslodavca, dobit ćete kredit na 15 mjeseci prethodnog osiguranja. Bilo koji prethodno postojeći uvjeti bili bi prihvatljivi za trenutno liječenje.

Ako ste, s druge strane, radili kod prethodnog poslodavca 15 mjeseci, imali zdravstveno osiguranje 11 mjeseci, a zatim prekinuli pokriće za tri mjeseca prije nego što ste ga nastavili za mjesec dana, samo bi posljednji mjesec pokrića bio vjerodostojan jer je prekid- pokrivenost je bila duža od 63 dana. Prema ovom scenariju, zdravstvena zaštita novog poslodavca mogla bi odbiti liječenje postojećih stanja u razdoblju od 11 mjeseci. Neki poslodavci problem dodatno usložnjavaju raščlanjivanjem zdravstvene pokrivenosti na pet dodatnih kategorija: mentalno zdravlje, zlouporaba droga, lijekovi na recept, stomatološki vid i vid. Svaka kategorija skrbi tada je podložna šestomesečnom pretraživanju.

Ako u posljednjih 12 mjeseci niste imali zdravstvenu zaštitu, novi zdravstveni plan vašeg poslodavca može odbiti liječenje postojećih stanja do jedne godine. Ako se novi plan ne upišete čim to ispunjavate, kasni ulazak može produljiti kašnjenje pokrića na 18 mjeseci.

2. scenarij: Kupnja privatnog zdravstvenog osiguranja
U drugom scenariju, ako ste imali zdravstveno osiguranje sponzoriranog od poslodavaca i htjeli ili trebali kupiti privatno zdravstveno osiguranje (jer je COBRA-u ponestalo), HIPAA jamči da će novi osiguratelj pokriti postojeće uvjete pod uvjetom da ste imali kontinuiranu zdravstvenu zaštitu pokrivenost bez prekida dužih od 63 dana u posljednjih 18 mjeseci. (Više o privatnom osiguranju potražite u članku Kupnja privatnog zdravstvenog osiguranja .)

Scenarij 3: Zamjena pružatelja osiguranja
Prema trećem scenariju, ako ste imali plan osiguranja koji ste kupili samostalno i koji nije povezan s poslodavcem, možda ćete imati problema s pronalaženjem pokrića za postojeći tretman ako želite zamijeniti pružatelje osiguranja. Privatno osiguranje možda će moći pogledati u vašu medicinsku dokumentaciju i odbiti vas čak i ako ste se liječili prije mnogo godina. Imajte na umu da osiguratelji ostvaruju dobit kada se njihovi kupci ne razbole, tako da preuzimanje rizičnog kupca nije u najboljim financijskim interesima. Imajući to u vidu, ako se trenutno liječite zbog zdravstvenog stanja ili ste imali ozbiljno stanje u prošlosti, pronalazak novog osiguratelja može biti pravi izazov.

Eksperimentalna procedura

Iako pokriće zdravstvenog osiguranja kada imate prethodno stanje može biti težak izazov, osiguravanje osiguravajućeg društva za eksperimentalno liječenje ponekad može biti nemoguće. Eksperimentalni postupci kategorizirani su velikim brojem definicija.

Na primjer, "medicinska zajednica općenito nije prihvaćena" uobičajena je fraza koja se koristi u odnosu na eksperimentalne postupke. Ovi istraživački tretmani često su dio napora za razvijanje liječenja i lijekova za ozbiljne bolesti, poput raka. Ali često su i prilično skupe, pa osiguratelji imaju financijski poticaj da odbiju pokriće. Različiti tretmani matičnim stanicama su primjer vrste postupka koji može spadati u ovu kategoriju.

Da biste saznali koje postupke zdravstveni radnik kategorizira kao eksperimentalne, pročitajte informacije o pravilima. Ako detalje ne možete pronaći u materijalima koji posjedujete, obratite se svom davatelju usluga i zatražite pismeni pregled pravila o pokrivanju.

Ako tražite tretman za postupak koji je kategoriziran kao eksperimentalni i zbog toga vaš pružatelj osiguranja odbija, možete se žaliti na odluku. Ako izgubite žalbu, predmet možete prenijeti na sud, iako pravni sustav često usporava naprijed, što može biti štetno za nekoga tko je ozbiljno bolestan.

Donja linija

Da biste izbjegli komplikacije koje proizlaze iz već postojećeg stanja, poduzmite sve potrebne korake za održavanje zdravstvene pokrivenosti. Kad promijenite posao, odmah se prijavite za novo pokrivanje (ili čim vam to omogući tvrtka) kako biste izbjegli pauzu veću od 63 dana. Ako izgubite posao, prijavite se za COBRA kako biste nastavili ostvariti svoje beneficije. Ako vam pokriće COBRA prestane prije nego što pronađete novog poslodavca, kupite privatno zdravstveno osiguranje. Ako sve drugo ne uspije, obratite se državnom povjereniku osiguranja kako biste saznali više o državnom programu osiguranja rizika.

Za više informacija pogledajte Uvod u osiguranje: Zdravstveno osiguranje i pronađite sigurna i povoljna zdravstvena osiguranja nakon rada .