Organizacija za održavanje zdravlja (HMO)

Što je organizacija za održavanje zdravlja?

Pojedinac koji mora osigurati vlastiti zdravstveni plan osiguranja može pronaći razne pružatelje zdravstvenih osiguranja s jedinstvenim značajkama. Jedna vrsta pružatelja osiguranja koja je popularna na tržištu zdravstvenog osiguranja je organizacija za održavanje zdravlja (HMO), koja uključuje mrežu liječnika pod njezinim pokrićem.

Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) je mreža ili organizacija koja osigurava pokriće zdravstvenog osiguranja za mjesečnu ili godišnju naknadu. HMO sačinjava skupina pružatelja zdravstvenog osiguranja koja ograničava pokriće na medicinsku pomoć liječnika koji su na ugovoru HMO-a. Ti ugovori omogućavaju da premije budu niže, jer zdravstveni radnici imaju prednost u upućivanju pacijenata, ali ti ugovori također dodaju dodatna ograničenja članovima HMO-a.

Kad odlučujete hoćete li se odlučiti za HMO plan, trebali biste razmotriti troškove premije, troškove iz vlastitog džepa, ako vaše zdravstveno stanje zahtijeva specijaliziranu njegu i je li važno imati vlastitog pružatelja primarne zdravstvene zaštite.

Kako djeluje HMO

HMO je organizirani javni ili privatni subjekt koji svojim pretplatnicima pruža osnovne i dodatne zdravstvene usluge. Organizacija osigurava svoju mrežu zdravstvenih pružatelja ugovora sklapajući ugovore s liječnicima primarne njege, kliničkim ustanovama i specijalistima. Medicinske osobe koje sklope ugovore sa HMO-om plaćaju ugovorenu naknadu za pružanje niza usluga pretplatnicima HMO-a. Dogovoreno plaćanje omogućuje HMO-u da nudi niže premije od ostalih vrsta planova zdravstvenog osiguranja, a da pritom zadrži visoku kvalitetu skrbi iz svoje mreže.

Pretplatnici HMO-a plaćaju mjesečnu ili godišnju premiju za pristup medicinskim uslugama u mreži pružatelja usluga organizacije, ali su također ograničeni na primanje zdravstvene usluge od ovih ugovornih pružatelja usluga. Osigurana osoba mora dobiti skrb i usluge od liječnika u HMO mreži, međutim, neke vanmrežne medicinske usluge mogu biti obuhvaćene pod HMO-om. Ove vrste usluga uključuju hitnu pomoć i dijalizu.

Nadalje, pokriće u organizaciji zdravstvenog održavanja može zahtijevati da osiguranik živi ili radi na području mreže plana kako bi bio prihvatljiv za pokriće. U slučajevima kada pretplatnik dobi hitnu pomoć dok je izvan područja HMO mreže, HMO može pokriti troškove. Svaka primljena usluga izvan mreže bit će plaćena iz džepa.

Pored niskih premija, s HMO-om su tipično niski ili nikakvi odbitci. Umjesto toga, organizacija naplaćuje iznos, poznat kao doplata (doplata), za svaki klinički posjet, test ili recepte. Plaćanja u HMO-ima obično su niska i iznose 5, 10 USD ili 20 USD po skrbi, čime se minimiziraju troškovi koji su u džepu i čine HMO planove pristupačnim za obitelji i poslodavce.

Osiguranik mora odabrati liječnika primarne njege (PCP) iz mreže lokalnih pružatelja zdravstvenih usluga u skladu s HMO planom. Liječnik primarne njege obično je pojedinačna prva kontakt osoba za sva zdravstvena pitanja. To znači da osigurana osoba ne može vidjeti stručnjaka ako ih PCP ne uputi stručnjaku.

Međutim, neke specijalizirane usluge, poput skrining mamograma, ne zahtijevaju preporuke. Specijalist za kojeg se upućuje osiguranik obično spada u pokriće HMO-a i tako će usluge koje pruža specijalist biti obuhvaćene planom HMO-a nakon uplate sredstava. Pretplatnik će biti obaviješten ukoliko njegov liječnik primarne njege napusti mrežu, u tom slučaju morat će odabrati drugog liječnika unutar HMO plana.

Ključni odvodi

• Organizacija za održavanje zdravlja (HMO) je mreža ili organizacija koja osigurava pokriće zdravstvenog osiguranja za mjesečnu ili godišnju naknadu, a sastoji se od skupine pružatelja zdravstvenog osiguranja koji ograničavaju pokriće na medicinsku pomoć pruženu od liječnika koji su po ugovoru HMO-a,
• Ti ugovori omogućavaju da premije budu niže jer zdravstveni radnici imaju prednost u upućivanju pacijenata na njih, ali ti ugovori također dodaju dodatna ograničenja članovima HMO-a.
• HMO planovi zahtijevaju da sudionici dobivaju medicinske usluge od imenovanog pružatelja usluga poznatog kao liječnika primarne njege (PCP).

Preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO) i HMO planovi

HMO planovi zahtijevaju od sudionika da primaju medicinske usluge od imenovanog pružatelja usluga. Preferirana organizacija pružatelja usluga (PPO) sličan je aranžmanu medicinske skrbi u kojem medicinski profesionalci i ustanove pružaju usluge pretplaćenim klijentima po smanjenim cijenama. Medicinski i zdravstveni radnici PPO-a nazivaju se preferiranim pružateljima usluga.

Sudionici PPO-a mogu slobodno koristiti usluge bilo kojeg davatelja usluga unutar svoje mreže. Osiguravanje izvan mreže dostupno je, ali rezultiraće većim troškovima osiguranika. Za razliku od PPO-a, planovi HMO-a zahtijevaju od sudionika da primaju medicinske usluge od imenovanog pružatelja usluga.

Oba programa omogućuju specijalističke usluge. Međutim, imenovani liječnik primarne njege mora uputiti specijaliste prema HMO planu. PPO planovi su najstariji i, zbog svoje fleksibilnosti i nižih troškova iz džepa, najpopularniji plan zdravstvenog osiguranja za 2018. godinu.

Verski HMO planovi usmjereni na uslugu (POS)

Plan usmjeravanja usluge (POS) sličan je HMO-u jer zahtijeva da osiguranik odabere unutarnjeg liječnika primarne njege i da od njega primi preporuke ako žele da plan obuhvati specijalističke usluge. A plan točke usluga je poput PPO-a po tome što još uvijek pokriva usluge izvan mreže, ali će osiguranik morati platiti više nego ako koristi mrežne usluge.

Međutim, POS plan će platiti više za uslugu izvan mreže ako ga uputi liječnik primarne njege nego ako osiguranik ode van mreže bez uputnice. Premije za POS plan nalaze se između nižih premija koje nudi HMO i viših premija PPO-a.

POS-ovi planovi zahtijevaju od policajaca da vrše zajedničke isplate, ali ko-plaćanja u mreži često su samo 10 do 25 USD po dogovoru. POS planovi također nemaju odbitke za mrežne usluge, što je značajna prednost u odnosu na PPO.

Također, POS planovi nude pokrivanje u cijeloj državi, što koristi pacijentima koji često putuju. Nedostatak je što odbitci izvan mreže imaju tendenciju da su visoki za POS planove, pa će pacijenti koji koriste usluge izvan mreže platiti cjelokupni trošak skrbi iz svog džepa dok ne dosegnu odbitni plan. Uz to, pacijentu koji nikad ne koristi usluge POS plana izvan mreže, vjerojatno bi bilo bolje s HMO-om zbog nižih premija.

Usporedba investicijskih računa Ime dobavljača Opis Otkrivanje oglašavača × Ponude koje se pojavljuju u ovoj tablici potječu od partnerstava od kojih Investopedia prima naknadu.

Povezani uvjeti

Razumijevanje preferiranih organizacija pružatelja usluga (PPO) PPO je dogovor u kojem medicinski stručnjaci i ustanove pružaju usluge po nižim cijenama, ali ne po istoj stopi kao HMO planovi. više Trgovačko zdravstveno osiguranje Komercijalno zdravstveno osiguranje je zdravstveno osiguranje koje pružaju i upravljaju javne i privatne tvrtke, a ne vlada. više Plan o točkama usluge (POS) Plan o točkama usluge (POS) je plan zdravstvenog osiguranja za upravljanje, koji pruža različite pogodnosti za korištenje pružatelja usluga izvan mreže ili izvan mreže. više Grupno zdravstveno osiguranje Grupno zdravstveno osiguranje nudi pokriće niže premije od individualnog plana i dostupno je zaposlenicima tvrtke ili organizacije. više Osiguranje Osiguranje vida Osiguranje vida obično pokriva rutinske troškove zdravlja oka kao što su pregledi oka, okovi za kontaktne leće, kontaktne leće i leće i okviri za naočale. više Medicare Advantage Medicare Advantage je vrsta bolničkog i zdravstvenog osiguranja koju pružaju privatne tvrtke umjesto savezne vlade. više partnerskih veza