Što Medicare pokriva?

Pokrivenost medicareom može biti zbunjujuća i, ako je pogrešno izračunana, vrlo skupa. U ovom ćemo članku pojasniti neke uobičajene zablude o Medicare-u, kao i njegova pravila podobnosti.

Medicare 101
1965. predsjednik Lyndon Johnson potpisao je izvorni program Medicare u zakonu. Program je izvorno obuhvaćao dva dijela:

• Dio A - Bolničko osiguranje
• Dio B - Medicinsko osiguranje

Dio A pokriva veliki dio troškova koji se odnose na bolnice za kvalificirane osobe starije od 65 godina i uključuje samo medicinski potrebnu i kvalificiranu skrb, a ne skrbničku skrb. Osobe koje ne ispunjavaju uvjete za pokriće mogu sudjelovati u programu ako plaćaju mjesečnu naknadu

Dio B je neobavezan i plaća dio van bolničke pružene medicinske skrbi, poput posjeta liječniku i drugih ambulantnih usluga. Za ovaj program postoji mjesečna naknada. Naknada je iznosila 93, 50 USD u 2007. godini i vjerojatno će se povećati u budućnosti. Pokrivanje dijela B podložno je raznim odbitcima i dodatnim platišama.

Program Medicare i dalje ispunjava svoju izvornu ulogu, ali je proširen 1997. i usavršen 1999. godine tako da uključuje:

• Dio C - " Medicare" + izbor, danas poznat kao "Medicare Prednost"

Dio C daje Medicare korisnicima mogućnost da se upišu u privatne zdravstvene planove i dobiju sve usluge Medicare, uključujući Dio A i Dio B, od privatnog pružatelja usluga. Djeluje poput zdravstvene zaštite koju pruža većina poslodavaca. Izbornik ponuda je dostupan s raznim mogućnostima pokrivanja, doplatama i mjesečnim troškovima. Privatni pružatelj usluga također pokriva usluge koje dijelovi A i B. ne pružaju. Dio C dostupan je u većini područja i pruža prikladan način primanja medicinskih usluga.

U 2006. godini program se opet proširio na ponudu:

• Dio D - Obuhvat lijekova na recept

Dio D je izborni program osiguranja koji naplaćuje mjesečnu naknadu u zamjenu za pokriće lijekova na recept. Mjesečni trošak uvelike varira ovisno o odabranim opcijama pokrivanja. Kao i planovi zdravstvene zaštite osigurani od strane poslodavaca, dio D svake godine održava otvoreno upisno razdoblje od 15. do 31. prosinca tijekom kojeg sudionici programa mogu odlučiti promijeniti svoje mogućnosti pokrivanja. Iako je dio D dobrovoljni program, primatelji Medicare moraju ozbiljno pregledati svoje zdravstvene potrebe odmah nakon ispunjavanja uvjeta jer se troškovi dijela D svake godine povećavaju za pojedince koji odluče da odmah ne sudjeluju.

Iako je pokrivenost lijekovima na recept osobito važna za mnoge starije osobe i D dio pomaže, program je naišao na ozbiljne kritike. Mnogi ljudi smatraju da je niz mogućnosti pokrivanja i cijena posebno zbunjujući.

Što odabrati? Sudionici u Medicare dijelu A i B mogu odlučiti sudjelovati u Dijelu C i / ili Dijelu D ili mogu kupiti dodatno osiguranje od privatnog prijevoznika. Ovo dopunsko osiguranje, koje se često naziva "medigap" pokriće, plaća troškove koji Medicare ne pokrivaju. Sudionici u Dijelu C ne moraju kupiti pokrivenost medija, jer im Dio C omogućuje odabir medicinske pokrivenosti koja zadovoljava većinu potreba.

Medicare i dugotrajna njega
Program Medicare dizajniran je tako da osigura medicinsku njegu, a ne troškove dugotrajne njege (LTC). Kao takav, pokrivenost Medicare-a za dugoročne potrebe izuzetno je ograničena. Pod pretpostavkom da se kvalificirate, Medicare može platiti do 100% vaših troškova u staračkom domu prvih 20 dana tijekom razdoblja beneficije. Nakon što prođe 20 dana, morate platiti napredni iznos suosiguranja za dane 21 do 100 za svako razdoblje naknade.

Da bi Medicare uopće mogao platiti svoje LTC troškove, morate ispuniti tri kriterija:

1. Pravilo od 72 sata - Morate biti hospitalizirani najmanje tri puna dana i tri pune noći. Mnogi boravak u bolnici su tri dana i dvije noći. Na primjer, možete doći na zamjenu kukova u ponedjeljak ujutro, a u srijedu popodne.
   
2. Medicinska nužnost - Vaša skrb mora ispunjavati sljedeće zahtjeve:
   1. To mora biti medicinski neophodno.
   2. To mora biti pažnja koja se može pružiti samo u staračkom domu, u većini slučajeva kvalificiranom osoblju.
   3. To mora proizaći iz stanja zbog kojeg ste bili hospitalizirani.
3. Mjesta na kojima se može pružiti skrb - u gotovo svim slučajevima pacijenti koji napuštaju bolnicu odlaze ravno u starački dom radi daljnje njege.

Postoji razlika između njege koja je kvalificirana i medicinski potrebna i skrbi koja je skrbništvo. Dno crta određuje da li vam je potrebna pomoć u svakodnevnom životu (ADL) ili skrbnička skrb. (Za čitanje vezano uz članak, pogledajte Iznošenje iznenađenja iz dugotrajne skrbi .)
Uz neke iznimke, Medicare plaća medicinski potrebnu kvalificiranu njegu u okruženju staračkog doma. Ako ste kod kuće i trebate kvalificiranu njegu, Medicare može platiti da njegovatelj dođe u vaš dom kako bi se prilagodio vašim potrebama. Druga je iznimka skrb o završetku života ili hospicijska skrb. Točne razine i lokacije za pružanje stručne skrbi razlikuju se od države do države .

Medicare nije osmišljen za pružanje pomoći s ADL-om ili za pružanje pomoći i pomoći da vas zadrži u vašem domu ili ustanovi za koju pomažu. Osiguravanje sredstava za dugoročnu njegu uloga je Medicaida i LTC-a. (Da biste saznali više o LTC-u i Medicaid-u, pogledajte Osiguranje dugotrajne skrbi: Kome to treba? Koja je razlika između Medicare-a i Medicaida-a? )

Zaključak Pravila i propisi koji pokrivaju Medicare mogu biti teški za razumjeti, pogotovo kada je potrebna pomoć sa ADL-om ili potrebna medicinska njega. Nerazumijevanje razlike moglo bi vas ili vašu obitelj skupo koštati. Medicare može koštati više i osigurati manje pokrića i koristi nego što ste možda mislili. Ulaganje vremena i energije u određivanje najbolje kombinacije mogućnosti pokrivanja može vam pomoći izbjeći neugodna i skupa iznenađenja na putu.