Što zdravstveno osiguranje ne pokriva?

Kretanje po pokriću zdravstvenog osiguranja je monumentalni zadatak. Nešto je drukčije u zdravstvu što stvara agencijski problem među mnoštvom različitih sudionika u sustavu, od kojih je najupečatljiviji to što potrošač nema pojma u kojim se uslugama pruža, koje usluge se pokrivaju i koliko će on ili ona u konačnici biti odgovorni za plaćanje. Nije neuobičajen scenarij da liječnik zatraži uslugu, pacijent slijedi liječničke naloge, osiguranje plaća samo dio ili nikakav novac, a pacijent drži torbu - i račun.

Drugi uobičajeni scenarij je pacijent koji nazove svog liječnika da zatraži cijenu određenog testa ili liječenja, samo da mu se kaže cijena nije poznata. Ili tko nazove svog zdravstvenog osiguratelja da pita koja je uobičajena naknada za uslugu - kako bi odredio koliko će biti pokriven - samo da mu se kaže "to ovisi". Nitko ne bi ušao u lokalnu trgovinu elektronikom i kupio televizor, a da mu ne kažu cijenu - ali u medicinskoj skrbi to je zapravo ono što pacijenti očekuju.

Da budemo pravedni, zdravstvena osiguravajuća društva, tradicionalno poznata kao svojevrsna vratari za zdravstvo, to su prepoznala i posljednjih godina su pokušala poboljšati transparentnost cijena. Unatoč tim naporima, postoje mnoge zamke povezane s pokrićem zdravstvenog osiguranja i učenje kako se kretati po njima trebalo bi učiniti obrazovanijim potrošačima zdravstvenog osiguranja.

Ključni odvodi

• Pokrivenost zdravstvenim osiguranjem obično pokriva većinu posjeta liječnika i bolnice, lijekove na recept, sredstva za njegu i medicinske uređaje.
• Većina zdravstvenog osiguranja neće pokriti izborne ili kozmetičke postupke, kozmetičke tretmane, korištenje droga bez oznake ili potpuno nove tehnologije.
• Ako je zdravstveno pokriće odbijeno, ugovaratelji osiguranja i apeliraju za iznimke ili dodatke temeljene na situaciji i prognozi pojedinca.

Medicare - putokaz

Medicare pruža najviše uvida u pokrivene koristi za potrošače. Sustav Medicare je sustav zdravstvenog osiguranja na saveznoj razini koji se prvenstveno pruža građanima SAD-a starijih od 65 godina. Općenito, osnova svih dizajna naknada za zdravstveno osiguranje je sustav Medicare. Mnoge beneficije osnovnog plana komercijalnog zdravstvenog osiguranja nakon povlastica odobrenih primateljima Medicare-a. Fokus je na zdravlju i wellnessu, a ne na bolesti; godišnji fizički pregledi nisu u potpunosti obuhvaćeni Medicareom, a liječenje teških tegoba također obično zahtijeva plaćanje zajedničkog plaćanja ili suosiguranja. Nakon postavljanja osnovnog plana plana dodaju se i druge pogodnosti ovisno o zahtjevima sponzora (poput poslodavca).

Da biste razumjeli osnove onoga što je obuhvaćeno planom Medicare, posjetite web stranicu medicare.com. Medicare nije sustav „ranog usvajanja“; stoga se većina novih tehnologija uopće ne pokriva ili tako robusno kao i druge, vremenski testirane tehnologije. Primjer su stenti za ispiranje lijekova u odnosu na stente golog metala u srčanim zahvatima ili keramičke zamjene kuka u odnosu na tradicionalne metale. Mnogo je lakše dobiti pokrivenost dokazanim postupcima, a ne onima koji bi se potencijalno mogli smatrati "testnim postupcima". Slično tome, pokriveni laboratorijski testovi često zaostaju za najnovijom tehnologijom; primjer je thinprep pap test.

Usluge obično nisu pokrivene

Iako je svaki program naknada različit, ovisno o potrebama sponzora, i ovisno o državnim propisima (svaka država ima svog povjerenika osiguranja), postoje usluge koje obično nisu obuhvaćene u većini planova.

Troškovi ljepote

Mnoge usluge koje poboljšavaju vanjski izgled osobe, poput plastičnih operacija i nekih dermatoloških postupaka, često nisu obuhvaćene tipičnim planovima. Zanimljivo je da s obzirom da se potrošači odlučuju za te postupke, postoji velika transparentnost cijena za njih. Ako potrošač želi lasersko uklanjanje dlaka, može nazvati bilo koji broj davatelja usluga i svaki će odmah moći navesti cijenu.

Tretmani plodnosti

Ti se troškovi obično ne pokrivaju zdravstvenim osiguranjem, iako su zdravstveni osiguratelji dužni platiti sva ispitivanja potrebna za postavljanje dijagnoze. Međutim, ovo je jedno od područja liječenja koje se razlikuju među državama.

Off Label

Lijekovi na recept testirani su i odobreni za specifične poremećaje, poput autoimunih bolesti. Ponekad se ovi lijekovi mogu propisati za poremećaje koji nisu navedeni na "oznaci". U nekim slučajevima osiguravajuće društvo može odbiti plaćanje tih off-label uporaba.

Nova tehnologija u proizvodima ili uslugama

Pokrivanje ovih troškova često se događa sporo, posebno ako tehnologija ne pokazuje dodatnu korist za dodatne troškove. Zadaća su medicinskih tvrtki da dokažu da novi lijek, proizvod ili test pružaju potrošaču mjerljive koristi, tako da će trošak poboljšati smrtnost ili stopu obolijevanja. Budući da Medicare nije rano prihvaćen na novu tehnologiju, ostali planovi osiguranja uglavnom slijede primjere i čekaju više podataka prije nego što ga uključe u pokrivene beneficije.

Regres

Iako postoje usluge koje obično nisu pokrivene, postoje "posebni slučajevi" kada osiguravajuća društva čine iznimke i pokrivaju te usluge. Međutim, u mnogim slučajevima kada usluge nisu obuhvaćene, postoje nekoliko drugih načina djelovanja koje potrošači mogu poduzeti.

• U slučajevima kada nova tehnologija pruža dodatne prednosti u odnosu na starije tehnologije, potrošači pokušavaju nekoliko stvari kako bi osiguravajuće društvo platilo. Mnoga osiguravajuća društva zahtijevaju od liječnika da "dokažu" zašto je skuplji postupak ili proizvod korisniji. Uz to, često osiguravajuće društvo može platiti određeni iznos za postupak i pacijent može platiti razliku kako bi dobio novu tehnologiju - drugim riječima, djelomična pokrivenost je dostupna. Prvi korak u ovom procesu je razgovarati o pokriću s osiguravajućim društvom, odrediti što će biti pokriveno i dogovoriti se s liječnikom o ukupnom trošku i onome što ćete morati platiti vi.
• Mnogi novi lijekovi ili usluge predstavljeni na tržištu podvrgavaju se ispitivanjima radi testiranja dodatnih pogodnosti ili upotrebe. Potrošači mogu pokušati ući u jedno od pokusa i dobiti uslugu ili proizvod u sklopu suđenja. Međutim, iako je svako ispitivanje dizajnirano drugačije, mnogi imaju grupu sudionika koji primaju "placebo", lažni tretman, tako da vam nisu zajamčeni lijek ili usluga. Vaš liječnik bi trebao biti u mogućnosti pomoći vam da saznate o bilo kojim dostupnim ispitivanjima jer FDA zahtijeva popis ispitivanja s lijekovima (klinička ispitivanja.gov).
• Tvrtke za zdravstveno osiguranje pružaju osiguranim osobama mogućnost kupnje vozača, dodatnu policu, za određenu pokrivenu naknadu. Međutim, ovi jahači mogu biti skupi i možda ih se neće moći kupiti za sve tretmane.
• Pokrivene osobe mogu osporiti odbijanje osiguravajućeg društva. Svako osiguravajuće društvo dužno je osigurati osiguranoj osobi postupak potreban za podnošenje žalbe. Povrh toga, ako žalbeni postupak rezultira drugim odbijanjem, osigurani potrošač može podnijeti zahtjev državnom povjereniku osiguranja radi pregleda slučaja. Proces može biti pomalo dugotrajan, ali često bez troškova osiguranika.

Druge zamke osiguranja

Neke liječničke ordinacije pomoći će potrošačima da se kreću kroz labirint osiguranja kako bi odredili pokrivenost. Međutim, kao potrošač, preporučuje se da razgovarate izravno sa osiguravajućim društvom kako biste potvrdili da je postupak pokriven. Unatoč ovoj preporuci, osiguravajuća društva ponekad neće razgovarati s članom, a samo s liječničkom ordinacijom, prilično frustrirajuće iskustvo. Međutim, upornost se uglavnom isplati.

Potrošači moraju biti svjesni mnogih drugih zamki osiguranja pokrića. Neke od najčešćih su:

• Prethodno odobrenje jedno je od važnih područja na koje treba obratiti pozornost jer ga mnogi planovi osiguranja zahtijevaju za određene postupke.
• Unutar mreže i izvan mreže: Mnogi planovi osiguranja dizajnirani su s liječnicima i ustanovama unutar mreže. Ti pružatelji usluga mreže često imaju ugovor o pregovaranju sa osiguravajućim društvom za plaćanje dogovorene cijene za različite usluge. Osigurajte da su sve komponente za postupak pokrivene. Na primjer, provjerite jesu li u mreži ne samo kirurg i bolnica, već i anesteziolog. Pobrinite se da se testovi pošalju u mrežu ili u preferirani laboratorij.
• Cijena i pokrivenost lijekova na recept variraju, ovisno o formuli plana. Formulacija, koja se obično nalazi na web mjestu zdravstvenog osiguratelja, daje detalje o jeftinijim lijekovima preko razine 1, razine 3, supstituta ili generičke verzije lijekova. Također, neki specijalni lijekovi, poput lijekova za ubrizgavanje, mogu zahtijevati dodatna prethodna odobrenja prije nego što ih osiguravajuće društvo plati.

Donja linija

Razumijevanje i rad u smjernicama zdravstvenog osiguranja složen je. Mnoge tvrtke pružaju članovima pristup ogromnoj količini informacija na sigurnim web mjestima. Te informacije mogu pomoći članovima da odaberu liječnika ili ustanovu, pregledaju formulaciju lijeka i nauče ostale zanimljive informacije. Ali shvatiti što je pokrivena korist, najbolji razgovor je najbolji razgovor s predstavnikom osiguranja. Kako se sve više i više zdravstvenih troškova gura na člana, sve više i više odluka o kupovini također bi trebao donijeti član.